Examengénéral, examen de la colonne vertébrale, palpation - évaluation de la gravité du processus, gravité et localisation de la douleur, troubles de la sensibilité et de l'activité motrice, etc. Nommé des méthodes d'enquête supplémentaires: roentgenographie de la colonne vertébrale dans plusieurs projections, traduçãosensibilité à fleur de peau em Inglês, dicionário Francês - Inglês, consulte também 'sensibiliser',sensible',sensibilisation',sénilité', definição, exemplos, definição 3types de sensibilité de la peau. By juni 4, 2022 dreadlocks femme cheveux courts. No Comments Unepeau sensible se caractérise par plusieurs symptômes : la peau est sèche, elle tiraille, elle est parfois même douloureuse, elle peut peler ou faire apparaître de tout Traductionsde expression SELON LA SENSIBILITÉ DE LA PEAU du français vers anglais et exemples d'utilisation de "SELON LA SENSIBILITÉ DE LA PEAU" dans une phrase avec Sélectiontrès précoce de raisins de table Odessa. Bush srednerosly, pauvre beau-fils. La grappe est conique, souvent friable, pesant plus de 1 kg. Les baies sont cylindriques, atteignant 4 cm de long, pesant en moyenne 6 à 9 g, blanc verdâtre, parfois bronzées. Peaude Chien Antoinette Bedan Belle Fille de la Manche Cidor® Douce Moën Fréquin Rouge Judaine® 1 Judeline® 1 Jurella Petit Jaune Chanteline® 1 (1) : Résistante à la race commune de tavelure mais sensible aux nouvelles races. Sensibilité des variétés à l’oïdium: Peu sensible Moyennement sensible Sensible Clos Renaux Judeline® iqvSKl. Les effets indésirables cutanés ou toxidermies sont probablement les plus fréquemment rencontrés avec les médicaments. On connaît très mal leur incidence car ils sont rarement déclarés sauf les effets très graves. Quels sont les médicaments concernés ? Quels sont les effets sur la peau ? Les explications avec le Pr Alain Astier, pharmacologue. Rédigé le 26/09/2014, mis à jour le 25/08/2015 Chronique du Pr Alain Astier, pharmacologue, du 25 septembre 2014 On retrouve des effets indésirables cutanés ou toxidermies avec pratiquement tous les médicaments, mais davantage avec certains et avec des degrés de gravité très variables, allant de simples "petits boutons" à des épidermolyses aiguës dont la mortalité et les séquelles sont redoutables. La peau est un organe essentiel, très complexe. Elle est une interface entre l'intérieur de notre corps et le monde extérieur, une barrière qu'il convient de protéger. Les médicaments les plus impliqués dans les toxidermies Plusieurs classes de médicaments sont concernées par les effets indésirables cutanés. Les plus pourvoyeurs d'effets indésirables sont les antibiotiques, des anti-inflammatoires comme les oxicams piroxicam..., des neuroleptiques, l'allopurinol, des anticancéreux. Les antibiotiques induisent toute la gamme des toxidermies et sont exemplaires du problème majeur qui est de comment limiter, sinon éviter, ces effets indésirables. Plusieurs antibiotiques sont fréquemment impliqués les pénicillines amoxicilline, les sulfamides, les quinolones, les tétracyclines > 3% d'incidence. Il y a deux grandes catégories d'effets indésirables en fonction du mécanisme de toxicité les mécanismes immunologiques et les mécanismes non immunologiques. Une réaction immunologique est la réponse de l'organisme à une substance étrangère dite antigène. Beaucoup de composés synthétiques, mais aussi naturels, sont antigéniques pollens, métaux, particules, médicaments. Qui dit réponse immunitaire dit sensibilité individuelle, imprédictibilité, et de petites doses peuvent donner de gros effets ! Pour les médicaments, la réaction immunologique est fréquemment impliquée mais on a aussi des causes non immunologiques comme l'acné, des pigmentations, des photosensibilisations. Les différentes toxidermies On a d'abord les toxidermies érythémateuses des petits boutons rouges, aspect maculo-papuleux. On les appelle aussi rash scarlatiforme, morbilliforme, roséoliforme par exemple. Ce sont les toxidermies les plus fréquentes. Elles apparaissent 4-14 jours après le début de la prise, classiquement le neuvième jour. Les symptômes débutent sur le tronc et la racine des membres, avec parfois de la fièvre et un peu de démangeaisons. Les toxidermies érythémateuses ne sont pas très graves guérison en une semaine. Mais il y a des cas plus graves avec de fortes démangeaisons, des lésions des muqueuses, une forte fièvre etc… On a ensuite toute la gamme des photosensibilités, un ensemble complexe. Cela apparaît après une exposition au soleil, sur les zones exposées. Les quinolones et les cyclines sont principalement impliquées. On peut avoir la phototoxicité type super coup de soleil et la photoallergie de type eczéma. On peut aussi avoir d'autres effets cutanés comme les érythèmes pigmentés avec le bactrim et les cyclines. Le début des symptômes est brutal, dans les deux jours du début de la prise. On voit apparaître des plaques douloureuses, infiltrées. Il reste des séquelles pigmentées. En augmentant en gravité, on trouve les urticaires. Ils apparaissent très vite et disparaissent aussi très vite des papules œdémateuses rosées, très prurigineuses. Classiquement on fait de l'urticaire avec les pénicillines ou encore l'aspirine… Le problème, c'est qu'il y a un risque de réaction grave dite anaphylactique quand on reprend le médicament. On risque un choc avec chute TA, tachycardie, des troubles respiratoires bronchospame, des troubles digestifs. Les réactions cutanées peuvent aller jusqu'à l'œdème de Quincke au visage avec des difficultés respiratoires. Cela est classique avec l'aspirine. Finalement, on peut avoir de très graves pathologies que l'on regroupe en toxidermies pustuleuses forte fièvre, le corps se couvre de pustules qui desquament. On peut observer le DRESS syndrome, le syndrome de Stevens-Johnson et de Lyell... Les grands responsables sont le bactrim sulfamide en général, les pénicillines, l'allopurinol, les oxicams. Heureusement les cas sont rares 150 cas par an France. Il s'agit d'une urgence dermatologique 10 à 30% de la peau atteinte, forte atteinte viscérale. Mortalité de plus de 30% avec de lourdes séquelles. Que faire en cas d'effets indésirables cutanés ? Pour éviter les effets indésirables cutanés des médicaments, il faut Ne pas prescrire les "leaders toxiques" si on a d'autres alternatives. Par exemple du Bactrim pour une infection urinaire. Il faut toujours évaluer le rapport bénéfices/risques. Limiter l'usage des antibiotiques. Ne pas s'auto-prescrire des antibiotiques, encore moins au voisin ! Faire attention aux péremptions. S'enquérir d'antécédents d'allergie pénicillines, iode, aspirine. Bien identifier les effets dermatologiques liés aux médicaments car, si urticaire, éviter de réadministrer. Mais cela est compliqué car des aliments, des cosmétiques peuvent aussi être impliqués. En parler au médecin et au pharmacien. Faire attention à la photosensibilisation. Pour ne manquer aucune info santé, abonnez-vous à notre newsletter ! Par Collectif - Journalistes scientifiques et diététiciennes Publié le 13/04/2006 Mis à jour le 15/03/2018 Choisir ses aliments IG élevé >70 IG modéré entre 56 et 69 IG bas < 55 Fruits Dattes 103 Abricots frais 57 Melon 67 Cerises 63 Papaye 56 Banane bien mûre 65 Figues séchées 61 Raisins secs 64 Ananas 59 Abricots au sirop 64 Pêches au sirop 58 Pomme fraîche 38 Abricots secs 30 Pamplemousse 25 Raisin 53 Banane pas trop mûre 52 Kiwi 53 Poire 38 Orange 42 Jus de pomme sans sucre ajouté 44 Jus de pamplemousse sans sucre ajouté 48 Jus d’orange pur jus 50 Jus de tomate 38 Fruits oléagineux Noix de pecan 10 Noix de cajou salées 22 Cacahuètes grillées salées 14 Légumes Tous les légumes ont un IG bas voire très bas <15 Carottes crues 16 Carottes cuites 47 Légumineuses Lentilles vertes séchées cuites à l’eau 48 Lentilles corail 26 Lentilles en conserve 48 Pois chiche secs cuits à l’eau 28 Petits pois 41 Soja et produits dérivés Lait de soja enrichi en calcium 36 Yaourt au lait de soja et aux fruits 50 Tofu ne contient pas de glucides Pomme de terre Pomme de terre cuite au four 95 Purée de pomme de terre instantanée 83 Pomme de terre pelée bouillie 78 Pomme de terre nouvelle avec la peau bouillie 78 Frites 82 Pomme de terre avec la peau à la vapeur 65 Patate douce cuites 46 Chips 54 Céréales et produits dérivés Baguette blanche 95 Baguette blanche 60 g avec pâte à tartiner au chocolat 20 g 72 Pain de mie blanc 70 Pain de mie complet 71 Biscotte blanche 68 Gaufres 76 Barquette abricot LU 71 Corn Flakes Kellogg’s 77 Corn pops Kellogg’s 80 Rice Krispies Kellogg’s 82 Smacks kellogg’s 71 Flocons d’avoine instantanés 82 Galettes de riz soufflé 85 Riz à cuisson rapide 6 min 87 Pain complet 65 Baguette blanche 60 g avec beurre 10 g et confiture de framboise 20 g 62 Croissant 67 Bichoco Prince, BN 56 Flocons d’avoine traditionnels 59 Spécial K Kellogg’s 56 Riz blanc cuit à l’eau 64 Riz basmati 58 Gnocchi 68 Polenta 68 Pain intégral 49 Pumpernickel pain noir allemnand 50 Biscuit sec petit beurre 50 LU P’tit déjeuner choc 42 All-Bran Kellogg’s 34 Muesli naturel 49 Macaroni 47 Vermicelles 35 Spaghettis cuiss. 10-15 min 44 Blé ebly cuisson 10 min 50 Riz brun 50 Pizza supreme Pizza Hut 36 Sodas, boissons Coca-cola 63 Fanta orange 68 Bière 66 Sucres, sucreries, snack Glucose 100 Confiseries 78 Sucre blanc saccharose 68 Barre chocolatée Mars 68 Chocolat au lait 64 Miel mélange commercial 62 Confiture 66 Fructose 10 Snickers 41 Twix 44 M&M’s 33 Sirop d’érable 54 Confiture d’abricot à teneur réduite en sucre 55 Nutella 33 Produits laitiers Lait concentré sucré 61 Yaourt aux fruits pauvre en matières grasses 26 Lait entier 27 Lait demi-écrémé 30 Glaces 47 Viandes, œufs, produits de la mer Aliments influençant peu la glycémie car ils contiennent peu voire pas de glucides Découvrez ci-dessous trois livres de référence, auxquels a participé pour mettre en oeuvre une alimentation basée sur l’index glycémique. Lectures recommandées par Publicité Nous vous conseillons aussi A découvrir également Le message anti-gras de ces dernières années, s'alarment des chercheurs, a entraîné une surconsommation de glucides raffinés et transformés, à l’origine d’une épidémie de surpoids et de diabète. Index et charge glycémiques L'index glycémique IG d'aliments isolés permet-il de prédire celui d'un repas ? Certains médecins le contestent et jugent que l'usage de l'IG est donc limité. L'avis du Pr Jennie Brand-Miller, l'une des meilleures spécialistes mondiales. Index et charge glycémiques Qu'est-ce que l'index glycémique ? Pourquoi faut-il privilégier les aliments à IG bas ? Quels aliments choisir ? Index et charge glycémiques Qu’est-ce que le zona et à quoi est-il dû ? Le zona est une maladie infectieuse virale due à la réactivation du virus varicelle-zona de la famille des herpès-virus, survenant longtemps après une varicelle. Après la guérison d'une varicelle, le virus varicelle-zona varicella-zoster virus VZV reste endormi » à la racine des nerfs au niveau de ganglions nerveux. Des années plus tard, il peut se réactiver et entraîner l'apparition d'un zona. Le virus se multiplie au niveau d'un ganglion nerveux et longe les fibres nerveuses pour provoquer une éruption douloureuse cutanée ou sur le territoire innervé par ces fibres. Ce ganglion correspond au territoire où l’éruption de la varicelle avait été particulièrement intense c’est en général le tronc, et vient ensuite la tête. Ce réveil survient le plus souvent lors d'une baisse momentanée des défenses immunitaires fatigue, stress... ou lors d'une maladie entraînant un VIH, cancer, maladie infectieuse... Le zona peut toucher les différentes parties du corps une fois sur deux environ, le thorax c'est un zona intercostal ; la région dorso-lombaire ; le bas de l' avec possible atteinte des organes génitaux ; le cou ; le visage. Le zona est plus fréquent après 50 ans. Vidéo Pourquoi le zona survient-il ? Les symptômes du zona intercostal Zona intercostal douleur et éruption de vésicules d’un seul côté du thorax Pendant 1 à 3 jours, voire une semaine, des douleurs et des sensations de brûlures sont ressenties de façon unilatérale d'un seul côté du thorax. Des placards rouges sur la peau précèdent souvent l'éruption cutanée du zona. Des ganglions sont souvent palpables dans l'aisselle du même côté. Quelques jours plus tard, l'éruption cutanée apparaît sur le territoire innervé par les fibres nerveuses touchées l'éruption est donc localisée d'un seul côté du corps contrairement à celle de la varicelle qui s'étend sur tout le corps. La partie du corps affectée est d'abord rose vif puis se couvre de vésicules groupées en bouquets, semblables à celles de la varicelle. Dans le zona intercostal, les vésicules forment une bande allant de la colonne vertébrale vers la région latérale du thorax, d'un seul côté. Ces vésicules peuvent se regrouper en bulles plus étendues. En cinq à sept jours, les vésicules se flétrissent puis sèchent et des croûtes se forment. Ces dernières tombent au bout de dix jours environ et laissent place à d'éventuelles cicatrices. Les autres symptômes du zona intercostal La personne malade présente fréquemment une légère fièvre 38 à 38,5 °C ; des douleurs d'un seul côté du thorax souvent lancinantes et intenses douleurs du zona appelées douleurs zostériennes sensations de brûlures ou douleurs en coup de poignard, ne disparaissant qu'en 2 à 3 semaines ; une perte temporaire de la sensibilité de petites zones de la peau de la région atteinte par le zona. Vidéo Les symptômes du zona Les autres localisations du zona Plus rarement, le zona peut atteindre d'autres zones du corps. Le zona situé autour de l'œil le zona ophtalmique Des maux de tête violents et lancinants situés au niveau du front et d'un œil précèdent l'éruption du zona ophtalmique de quelques jours. L'éruption apparaît dans différentes zones du visage selon les branches des nerfs atteintes sur la moitié du front et du cuir chevelu, d'un côté du visage paupières, œil ou nez. Des complications au niveau de l'œil sont fréquentes conjonctivite, pouvant causer des dommages à la , paralysie des mouvements oculaires, voire perte de la vision. Le zona situé autour de l’oreille zona auriculaire Le zona auriculaire peut provoquer des douleurs et des bourdonnements acouphènes d'une oreille, une diminution de l'audition, des vertiges, une paralysie faciale. Le zona de la bouche et du pharynx Touchant un côté de la bouche et le , le zona buccopharyngé peut être responsable d'une gêne lors de l'alimentation et de la déglutition risque de fausses-routes. Le zona du bas de l'abdomen Le zona du bas peut entrainer une rétention urinaire impossibilité d'évacuer la vessie en urinant par atteinte de l'orifice de l'. Objectifs pédagogiques Connaître les différents types de LAP Connaître les critères de gravité Connaître les principales stratégies thérapeutiques médico-chirurgicales et leurs indications Connaître la place des traitements immunosuppresseurs et les biothérapies Connaître la place des traitements obturateurs et des cellules souches Testez-vousNous vous invitons à tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirés des exposés des différents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les réponses aux QCM seront mis en ligne à l’issue des prochaines journées vos connaissances sur le sujet. Les 5 points forts Les lésions anopérinéales de la maladie de Crohn ont une incidence élevée et sont de mauvais pronostic elles se compliquent et laissent des séquelles fonctionnelles. L’exploration par IRM pelvi-périnéale est nécessaire suppuration et non suffisante lésions non fistuleuses au bilan anatomique des lésions anopérinéales. L’évaluation des lésions doit combiner examen proctologique et IRM. Le traitement des abcès est chirurgical le recours exclusif aux antibiotiques n’est pas suffisant. Les anti TNF alpha permettent de tarir les suppurations mais la cicatrisation n’est effective qu’une fois sur trois. Les techniques chirurgicales d’épargne sphinctérienne ont encore besoin de progresser. Conflits d’intérêt Takeda, MSD, Ferring, AbbVie Mots-clés maladie de Crohn, fistules anales, anti TNF alpha Définitions et position du problème On appelle lésions anopérinéales de la maladie de Crohn, l’ensemble des lésions attribuées à la maladie de Crohn qui touchent le canal anal, la peau du périnée, le bas-rectum et la cloison recto-vaginale. Les principales lésions élémentaires sont représentées par les ulcérations, les suppurations et les sténoses. La notion de lésion primaire correspond au processus contemporain d’une poussée aiguë de la maladie de Crohn elles sont principalement représentées par les ulcérations. Les suppurations et les sténoses sont souvent considérées comme la conséquence des lésions primaires on parle de lésions secondaires. La nature crohnienne des lésions anopérinéales est souvent évoquée devant un processus très inflammatoire, un épaississement de la peau péri-anale, des marisques œdémateuses, des lésions multiples, des lésions qui s’étendent au-dessus de la ligne pectinée Figure 1. Les fistules prennent classiquement naissance au sein d’une ulcération ou dans une cicatrice plutôt qu’au niveau des cryptes du canal anal. Les lésions élémentaires de la maladie de Crohn sont rarement isolées et elles sont le plus souvent observées en association. La présence d’une sténose du canal anal ou du rectum est très souvent associée à un processus inflammatoire et suppuratif [1]. Les ulcérations anales sont compliquées d’une suppuration dans la moitié des cas [2]. Figure 1. Lésions primaires anopérinéales de la maladie de Crohn. Les ulcérations sont multiples et ne ressemblent en rien dans leur aspect ou leur topographie à une fissure anale. Les bords sont décollés, oedémateux et la composante inflammatoire est majeure. Notez, sur la photographie de droite, le fond de l’ulcération qui met à nu un sphincter anal interne partiellement lésé par le processus. Les études en population précisent l’incidence des lésions anales de la maladie de Crohn de façon plus fidèle que les études de centres de recours ou les études collaboratives [3, 4]. L’incidence des suppurations anales concerne plus de 21 % des malades souffrant d’une maladie de Crohn après 15 ans d’évolution. L’incidence des lésions non fistuleuses est de 20 % pour les ulcérations et de 5 % pour les sténoses. Finalement, c’est plus d’un malade sur trois qui aura une atteinte anale, 15 ans après le début de la maladie de Crohn. Les malades présentant une lésion primaire de type d’ulcération ont un risque de deux fois supérieur de développer une suppuration anale. Les lésions anales de la maladie de Crohn cicatrisent lentement. Les ulcérations anales ne sont durablement cicatrisées que dans 40 % des cas, après un an de suivi [5]. Les suppurations anales complexes imposent souvent un ou plusieurs gestes de drainage et la durée de prise en charge excède souvent plus d’un an. Les lésions anales de la maladie de Crohn constituent un processus inflammatoire chronique et exposent à un risque propre de dysplasie et de cancer du canal anal, du rectum ou dans le trajet de la suppuration chronique. Elles imposent une vigilance particulière notamment dans le cas des sténoses anorectales et justifient la réalisation de biopsies. Contrairement à une opinion répandue, les lésions proctologiques de la maladie de Crohn sont souvent symptomatiques et handicapantes. Les symptômes associés aux lésions anales de la maladie de Crohn sont principalement représentés par des douleurs en rapport avec une suppuration sous tension ou un syndrome fissuraire. Il existe fréquemment des phénomènes de suintement et d’émission de pus, parfois un syndrome rectal, des difficultés d’évacuation ou des troubles de la continence fécale. Les manifestations douloureuses permanentes doivent toujours faire craindre une suppuration profonde sous tension. Les difficultés d’évacuation peuvent être le témoin d’une sténose du canal anal ou du bas-rectum. Les troubles de la continence fécale peuvent être en rapport avec des séquelles de lésion sphinctérienne, mais elles peuvent être également liées à un processus inflammatoire de la paroi rectale ou à une fistule rectovaginale. En conclusion, la prévalence élevée des lésions anales de la maladie de Crohn incite à rechercher systématiquement des symptômes proctologiques lors des consultations de suivi. L’examen proctologique doit être systématique. La présence de lésions anopérinéales de la maladie de Crohn grève le pronostic de la maladie. La constatation d’une ulcération anale est le témoin d’une évolutivité de la maladie de Crohn [2]. Plusieurs études de cohortes soulignent que la présence de lésions anales inaugurales de la maladie de Crohn représente un facteur indépendant de complications ultérieures de la maladie de Crohn dans son ensemble [6]. La moitié des gestes chirurgicaux, effectués dans le cadre de la prise en charge thérapeutique de la maladie de Crohn, concerne des gestes proctologiques[7]. La présence de lésions anales de la maladie de Crohn peut également provoquer des délabrements sphinctériens importants et irréversibles le sphincter anal interne est souvent lésé en cas d’ulcération profonde du canal anal ou en cas de suppuration. Le sphincter anal externe peut être lésé en cas de suppuration ou en cas de chirurgies de drainage itératives. Les stratégies ultérieures de réparation sphinctérienne sont inopérantes sphincter anal interne ou non évaluées dans cette indication sphincter anal externe. Cette gravité anatomique particulière influence à la fois les symptômes fonctionnels, la qualité de vie et les stratégies de prise en charge thérapeutique. Les troubles de la continence fécale sont reportés avec une prévalence très élevée dans certaines études de cohortes de centres tertiaires les trois quarts des patients ressentent des phénomènes d’incontinence, et, pour la moitié d’entre eux des accidents réguliers ou fréquents [8]. La qualité de vie peut être altérée par ces troubles fonctionnels séquellaires, mais également par les phénomènes de suintement et la présence de drains pendant plusieurs mois après les interventions chirurgicales [9]. Même lorsque les lésions anales de la maladie de Crohn sont prises en charge, les patientes retardent souvent l’échéance de leur première grossesse de plusieurs années comparativement à celles qui n’ont pas de lésion anale [10]. La sévérité des lésions anales de la maladie de Crohn est corrélée à la taille des lésions et à leur retentissement anatomique. Plusieurs classifications sont proposées pour quantifier cette gravité. La classification la plus courante est celle de Cardiff ou classification UFS qui offre l’avantage de prendre en considération l’ensemble des lésions anales de la maladie en trois rubriques classiques ulcération, fistules et abcès, sténose Tableau I [11]. Les recommandations américaines proposent une autre classification des fistules, en séparant schématiquement les fistules simples superficielles, intersphinctériennes, transsphinctériennes basses et les fistules complexes intersphinctériennes hautes, transsphinctériennes hautes, extra sphinctériennes, suprassphinctériennes, recto-vaginales, à trajets multiples [12]. Ces classifications sont proches mais la classification de Cardiff est facile à mémoriser et à utiliser en pratique courante, dans sa version simplifiée. Dans les essais thérapeutiques ou les études de cohortes, une classification anatomo-fonctionnelle simple est utilisée pour quantifier la sévérité des lésions anales Tableau II. Elle est facilement évaluable en pratique clinique elle recueille deux données symptomatiques, deux données d’examen clinique et une donnée de retentissement personnel des troubles. Elle permet une quantification globale sous forme d’un score et elle est facile à mémoriser [13]. L’évaluation clinique de la gravité des lésions anales se heurte malheureusement à deux écueils importants qui sont une concordance inter observateur parfois insuffisante en fonction du type de lésion d’une part, un manque de sensibilité pour le diagnostic et l’évaluation des suppurations d’autre part. En effet, l’évaluation et la description des lésions sont très variables lorsqu’elles sont appréciées par des praticiens différents et de façon indépendante. Il existe un relatif consensus pour qualifier le caractère inflammatoire d’un orifice externe, mais pas pour la qualité du drainage ou le caractère complexe ou non de la fistule. L’évaluation de la sévérité d’une ulcération anale ne bénéficie pas d’une bonne concordance inter observateur [14]. Tableau I. Classification anatomique élémentaire des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn dite de Cardiff [11]. En pratique courante, le classement des lésions peut se résumer à un acronyme UFS en adjoignant une valeur numérique à chaque lettre en fonction de la sévérité de la lésion de 0 à 2. Écoulement de pus ou de matière par l’orifice 0 – Aucun 1 – Minime écoulement de pus 2 – Écoulement modéré de pus 3 – Important écoulement de pus 4 – Écoulement de matières Sensibilité et douleurs 0 – Aucune perception 1 – Inconfort minime 2 – Inconfort modéré 3 – Inconfort important 4 – Douleur importante Retentissement sur la sexualité 0 – Aucune restriction 1 – Minime 2 – Moyenne 3 – Importante 4 – Inenvisageable Nature des lésions 0 – Aucune ou marisque 1 – Fissure 2 – Moins de 3 fistules 3 – Trois fistules et plus 4 – Ulcération avec décollement Induration palpatoire lors de l’examen clinique 0 – Aucune 1 – Minime 2 – Modérée 3 – Importante 4 – Abcès Tableau II. Principaux items symptomatiques et anatomiques recueillis lors de l’entretien et l’examen clinique d’une personne ayant des lésions anales de la maladie de Crohn. Chaque item est associé à une valeur de pondération numérique. L’analyse de l’ensemble des items permet d’obtenir un score global de sévérité qui peut varier entre 0 et 20 score PDAI pour Perineal Disease Activity Index. Adapté de Irvine [13] Lorsqu’on compare les données de l’examen clinique à celle de l’IRM en utilisant la même classification, il apparaît que la concordance entre les données cliniques et radiologiques n’est correcte que dans 58 % des cas pour évaluer la gravité des fistules [15]. L’examen clinique sous-estime les fistules complexes dans un quart des cas et elle surestime les fistules simples dans trois quarts des cas Tableau III. Dans le cas particulier des suppurations anales, l’ est incontournable parce qu’elle permet d’apprécier la gravité des lésions avec une meilleure sensibilité que l’examen clinique. Elle repose sur une description précise des lésions et de leur topographie. Elle permet également la détermination d’un score d’activité qui a un intérêt pronostique, à la fois dans la prise en charge immédiate, et dans l’évolution à distance de la suppuration Tableau IV [16]. Il est important pour le clinicien qui prend en charge les lésions anales de la maladie de Crohn de disposer d’un examen radiologique de qualité avec des séquences pondérées T2 pour la recherche des collections Figure 2. Cependant, les séquences pondérées T1 bénéficient d’une meilleure résolution anatomique et elles permettent d’évaluer de façon sensible le niveau inflammatoire de la suppuration Tableau V. A l’inverse, la sensibilité diagnostique de l’IRM est très insuffisante au diagnostic des ulcérations anales souvent identifiées comme des fistules intersphinctériennes et des sténoses [15]. Tableau III. Analyse comparative du classement de sévérité des fistules anales de Crohn selon qu’il soit réalisé par un simple examen clinique ou lors d’une exploration IRM. Bien qu’utilisant le même outil de classification Cardiff, la concordance n’est observée que dans un peu plus de la moitié des cas adapté de Garros et al. [15] Nombre de trajets 0 – Aucun 1 – Simple direct 2 – Simple ramifié 3 – Multiple Localisation du trajet principal de la suppuration 1 – Intersphinctérien 2 – Transsphinctérien 3 – Supra sphinctérien Extension maximale de la suppuration en profondeur 1 – Sous lévatorienne 2 – Supra lévatorienne Hyper signal du trajet fistuleux en séquence pondérée T2 0 – Absent 4 – Modéré 8 – Élevé Collection de plus de 3 mm 0 – Absente 4 – Présente Epaisseur de la paroi rectale 0 – Non 2 – Oui Tableau IV. Principaux items recueillis lors de l’analyse IRM d’une suppuration anale de Crohn. Chaque item est associé à une valeur de pondération numérique. L’analyse de l’ensemble des items permet d’obtenir un score global de sévérité qui peut varier entre 0 et 22. Le recueil de ces informations et le calcul du score est aujourd’hui recommandé par la société française de radiologie lors de l’édition de tout compte rendu. Adapté de Van Assche et al. [16] Figure 2. Comparaison de deux séquences pondérées T2 d’une suppuration anale haute et complexe sous lévatorienne avec réaction inflammatoire supra lévatorienne celle de gauche avant saturation de la graisse, celle de droite après saturation de la graisse Fat Sat. Le plan des muscles releveurs est matérialisé par un aspect arciforme de part et d’autre l’axe du canal anal. En séquence pondérée T2 Les liquides sont blancs et la graisse aussi sauf après retraitement numérique des images dite Fat Sat » saturation de la graisse. L’injection de gadolinium n’apporte pas beaucoup à l’interprétation. Cette séquence a une grande sensibilité pour le diagnostic de collections. En séquence pondérée T1 Les liquides sont noirs. L’injection de Gadolinium constitue un bénéfice d’interprétation majeur. Cette séquence est très spécifique et la qualité anatomique de l’analyse est excellente. L’activité des lésions peut être précisée niveau inflammatoire, fibrose jeune. Tableau V. Lorsqu’on analyse les images IRM, l’utilisation comparée des séquences pondérées permet une interprétation fine notamment dans le diagnostic des collections séquence pondérée T2 et de l’importance du processus inflammatoire et des rapports sphinctériens séquence pondérée T1. En conclusion, la sévérité habituelle des lésions anales de la maladie de Crohn doit être prise en considération même lorsque la symptomatologie ne domine pas l’expression de la maladie de Crohn. Le seul examen par IRM ne suffit pas à évaluer correctement les lésions anales de la maladie de Crohn. L’évaluation des lésions doit reposer à la fois sur les données d’un bon examen clinique ulcérations, sténoses, fistule rectovaginale mais également sur celles de l’IRM sévérité et extension de la suppuration, abcès mal drainés profonds. Cette méthode radiologique tend à s’imposer également dans l’évaluation de l’efficacité des traitements mis en place pour le traitement des suppurations. Prendre en charge une suppuration anale de Crohn à la phase initiale La prise en charge d’une suppuration anale de Crohn à la phase aiguë repose principalement sur le drainage des collections. La présence d’un abcès représente une des rares des indications de chirurgie urgente en proctologie. L’abcès est très mal évalué car sa diffusion au niveau des tissus mous de la graisse des fosses ischio anales ne le rend pas toujours accessible à un seul examen clinique. Très souvent, son importance est sous-estimée et la prise en charge urgente dans un centre non spécialisé conduit parfois un retard à la prise en charge chirurgicale abcès est jugé non mûr ». La difficulté d’accès à une exploration radiologique de type IRM ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale lorsqu’il existe un doute sur une suppuration sous tension. Une suppuration de petite taille en rapport avec une fistule simple peut devenir, en quelques heures, une suppuration complexe du fait de son extension et de sa prise en charge thérapeutique. La présence d’un abcès de 2 cm de diamètre ou plus, la survenue de manifestations douloureuses itératives avec perception d’une sensation de tension d’une fistule anale, une induration palpatoire sensible sont les trois éléments qui doivent conduire à un geste de drainage non différé. Le drainage chirurgical peut être effectué sous anesthésie locale lors d’une consultation lorsque l’abcès est facilement accessible et peu profond. Il doit être réalisé sous anesthésie générale dans les autres cas. L’identification d’un trajet fistuleux et d’un orifice interne doit conduire à mettre en place une anse de drainage. L’appareil sphinctérien doit toujours être respecté et un geste de mise à plat ne se conçoit à ce stade que pour les seuls décollements sous cutanés. Les antibiotiques ne peuvent pas représenter, à eux seuls, la prise en charge d’un abcès anal [12]. On ne dispose finalement pas d’essai randomisé visant à évaluer l’efficacité des médicaments antibiotiques dans le traitement des fistules anales à la phase aiguë. Les antibiotiques ayant une couverture anti Bacilles Gram négatifs et anti anaérobies sont habituellement prescrits ils encadrent le geste chirurgical. Le métronidazole et la Ciprofloxacine sont les deux antibiotiques les plus régulièrement prescrits. Les biothérapies n’ont pas de place dans le traitement des suppurations lorsqu’il existe une collection non ou mal drainée. Elles doivent même être suspendues jusqu’à la date du drainage. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens utilisés de façon intempestive pour contrôler l’intensité de la douleur sont formellement contre-indiqués. Cette stratégie est valide à la fois lors de la prise en charge d’un premier épisode de suppuration, mais également dans le cadre d’une suppuration ancienne et/ou déjà opérée. En conclusion, la suspicion d’un abcès ou d’une fistule insuffisamment drainée doit conduire en priorité à une prise en charge chirurgicale. Les autres stratégies non chirurgicales ne doivent pas être privilégiées à ce stade. Thérapeutiques non chirurgicales des lésions anales de Crohn Fistules et suppurations On dispose d’une méta-analyse du niveau de réponse sous placebo observé dans les essais cliniques visant à traiter des fistules anales de la maladie [17]. Cette méta-analyse permet de préciser le niveau de réponse observée sous placebo mais aussi les facteurs qui sont associés à un niveau de réponse plus élevé. Une amélioration symptomatique est observé chez un malade sur cinq et un tarissement des fistules anales chez un peu plus d’un malade sur sept. Le taux de réponse thérapeutique favorable est meilleur en cas d’administration sous-cutanée du placebo, lorsque la durée de traitement est longue et lorsque l’évaluation est tardive. Les médicaments anti-TNF alpha permettent d’obtenir un meilleur tarissement des trajets fistuleux drainés que le placebo le bénéfice thérapeutique initial semble se maintenir à l’occasion du traitement d’entretien. La méta-analyse des essais contrôlés randomisés montre un bénéfice deux à trois fois supérieur au placebo au terme du schéma d’induction [18]. Le premier essai contrôlé randomisé dédié au traitement des fistules anales a été publié en 1999 [19]. Le bénéfice thérapeutique était, en termes d’amélioration symptomatique et de guérison, de 68 et 55 % sous Infliximab versus 26 et 13 % sous placebo respectivement au terme du traitement d’induction. Le traitement d’entretien permettait, à un an, un tarissement durable de la fistule dans 36 % des cas sous Infliximab et 19 % sous placebo [20]. Des résultats comparables étaient rapportés avec l’adalimumab dans le cadre d’une analyse de sous-groupe d’essais non spécifiquement dédiées aux fistules anales [21]. Des études sont actuellement en cours pour tester l’efficacité de vedolizumab dans cette indication. L’évaluation de la réponse thérapeutique reste un point crucial dans l’évaluation de l’efficacité des traitements. Depuis la publication de l’essai princeps, le critère de guérison repose sur l’absence d’écoulement de l’ensemble des orifices externes visible soumis à une pression digitale douce et la réponse symptomatique par l’absence d’écoulement d’au moins la moitié des orifices. Ce critère a une pertinence clinique le malade va bien, mais il est finalement assez grossier quand il est comparé aux données de l’IRM. L’expérience d’un centre tertiaire a pu montrer que les deux tiers des malades considérés en cicatrisation clinique avaient des fistules encore actives sur le plan radiologique [22]. La rémission profonde en IRM ne concerne dans une autre expérience qu’un tiers des patients alors que 53 % étaient en rémission clinique après 40 mois de traitement par infliximab [23]. Les travaux de cohortes apportent quelques arguments utiles à la prise en charge thérapeutique. Ils concernent certains éléments pronostiques du bénéfice thérapeutique prolongé et l’analyse des associations dans le contexte d’une prise en charge multimodale. Un travail multicentrique transversal récent suggère un lien statistique entre la proportion de malades cicatrisés et les taux résiduels d’infliximabémie mesurés [24]. En d’autres termes, les taux étaient trois fois supérieurs chez les malades ayant une fistule tarie que chez les malades ayant encore une fistule active. Dans un autre travail bicentrique analysant le bénéfice thérapeutique de l’infliximab chez 156 malades ayant une fistule anale de Crohn, une plus longue exposition à l’infliximab ou encore l’association de l’infliximab à l’azathioprine étaient des facteurs indépendants de meilleure réponse thérapeutique [25]. Plusieurs expériences de centres tertiaires illustrent la complexité d’analyse d’efficacité des thérapeutiques lorsque sont associés des gestes chirurgicaux et des traitements. Ces stratégies combinées concernent finalement l’immense majorité sinon la totalité des malades pris en charge l’azathioprine ou le methotrexate, l’infliximab et la chirurgie sont proposés à 80 %, 77 % et 95 % des malades ayant une fistule de Crohn [26]. Le tarissement de la fistule est observé plus de trois fois sur quatre après un suivi de 48 mois, mais il est difficile d’analyser la part des gestes chirurgicaux itératifs ou des changements de traitement de fond dans le bénéfice thérapeutique acquis. Finalement, l’efficacité des antibiotiques administrés sur des longues périodes de temps n’est pas prise en considération. Dans un essai contrôlé randomisé, l’association de la ciprofloxacine à l’adalimumab pendant une période de 12 semaines doublait la proportion de réponse complète par rapport au placebo 65 % versus 33 %. Ce résultat ne se maintenait pas après l’arrêt de l’antibiotique [27]. Lésions anales non fistuleuses Les biothérapies n’ont pas d’AMM dans cette indication, et les études de cohortes dédiées à évaluer leur efficacité sont peu nombreuses. Les ulcérations anales de la maladie de Crohn cicatrisent dans 47 et 70 % des cas après un et deux ans de suivi respectivement [5]. Les ulcérations les plus sévères cicatrisent plus lentement. Les malades traités par infliximab seul ou associé aux thiopurines ne cicatrisaient pas mieux ni plus vite dans ce travail [5] Les sténoses du canal anal ont une prévalence moindre, mais leur prise en charge thérapeutique est souvent délicate et le pronostic fonctionnel est clairement engagé. La composante inflammatoire est souvent présente et les suppurations complexes y sont associées dans deux tiers des cas. La régression de la sténose est observée dans 32 et 45 % des cas après un et deux ans de suivi respectivement. L’évolution était plus favorable encore chez les malades qui avaient une suppuration associée. Les malades traités par infliximab seul ou associé aux thiopurines ne cicatrisaient pas mieux ni plus vite dans ce travail rétrospectif [1]. En conclusion, les anti-TNF alpha et en particulier l’infliximab sont des médicaments recommandés dans la prise en charge des suppurations anales de la maladie de Crohn drainée. Le bénéfice symptomatique est franc chez plus d’une personne traitée sur deux, mais la rémission profonde radiologique ne concerne qu’un malade sur trois. Il peut y avoir un bénéfice à optimiser la dose, maintenir le traitement longtemps et associer des thiopurines et/ou la ciprofloxacine. Les stratégies de traitement d’entretien et de désescalade de même que les autres biothérapies manquent actuellement d’études d’évaluation. Le bénéfice des biothérapies et des immunosuppresseurs est probablement marginal dans les lésions anales non fistuleuses et nécessite d’être évalué par des études dédiées. Obturer les fistules et limiter les séquelles des lésions anales Les stratégies de prise en charge des lésions anales de la maladie de Crohn reposent sur le concept de diminution du processus inflammatoire à la fois par le drainage de la suppuration et par l’utilisation des biothérapies. Ces stratégies sont souvent insuffisantes pour obtenir la fermeture complète du trajet fistuleux. Le trajet n’est plus productif ou il l’est faiblement. Comme dans la maladie luminale, il existe une perte de réponse au cours du suivi qui concerne environ un tiers des patients [22, 26]. L’objectif des stratégies d’obturation des trajets fistuleux est triple diminuer l’inconfort lié à la persistance de passages de mucus ou de gaz, limiter le risque de récidive de la suppuration nouvel abcès sur le trajet de la fistule et épargner l’appareil sphinctérien pour limiter les troubles de la continence séquellaire. Des stratégies chirurgicales ont donc été proposées pour répondre à cet objectif. Ces stratégies dites d’obturation ne peuvent être envisagées que lorsque les trajets sont bien drainés, peu inflammatoires, sans collection résiduelle et sans atteinte inflammatoire rectale. Les techniques les plus simples sont représentées par l’obturation du trajet fistuleux par une colle biologique, par un bouchon de bio collagène ou par l’injection in situ de cellules souches mésenchymateuses. Les méthodes plus délicates reposent sur des stratégies chirurgicales de lambeau muco musculaire interposé au niveau de l’orifice interne de la fistule anale lambeau rectal d’avancement ou par la ligature du trajet fistuleux dans sa traversée intersphinctérienne. Il existe enfin des alternatives plus innovantes encore, représentées par la coagulation du trajet fistuleux par procédés physiques laser, radiofréquence. Les autres techniques chirurgicales sont anecdotiques. On dispose de trois essais multicentriques contrôlés randomisés contre placebo dédiés à l’évaluation du traitement des fistules anales de Crohn drainées. Un premier essai a évalué l’efficacité de la colle biologique [28]. Huit semaines après le geste d’obturation, un tiers des malades traités par colle biologique ne présentait plus d’écoulement par le trajet fistuleux contre 16 % sous placebo. Le bénéfice était significativement meilleur chez les malades ayant une fistule simple. Ce résultat ne se maintenait pas dans le temps puisque terme d’un suivi court de 16 semaines, 6 à 11 % des malades seulement gardaient un résultat anatomique satisfaisant. La mise en place d’un bouchon de bio collagène permet d’obtenir une fermeture du trajet fistuleux dans 33 % des cas contre 23 % sous placebo [29]. La différence n’était pas statistiquement significative. En analyse per protocole, la moitié des malades était en rémission clinique au terme de la première année de suivi sans différence entre les deux groupes. L’injection autour du trajet fistuleux d’une suspension de cellules souches mésenchymateuses allogéniques a également fait l’objet d’un essai contrôlé randomisé. Tous les malades avaient également une fermeture chirurgicale simple de l’orifice primaire [30]. Malgré une réponse sous placebo élevée plus d’un tiers des patients traités il existait une différence significative en faveur des cellules souches avec un bénéfice supplémentaire de 20 % analyse per protocole. Cette différence persistait selon que les malades étaient ou non sous combothérapie au moment du traitement. Le temps médian de rémission clinique était de sept semaines après injection de cellules souches contre quinze semaines sous placebo. Ce bon résultat se maintenait dans le temps suivi à un et deux ans. En revanche les paramètres n’étaient pas significativement modifiés. Il n’existe pas d’essais contrôlés randomisés spécifiquement dédiées à l’analyse d’efficacité du lambeau rectal d’avancement dans le traitement des fistules anales de Crohn. On dispose, en revanche, d’expérience de centres tertiaires dans le traitement des fistules drainées crohniennes et non crohniennes ainsi que du traitement des fistules recto-vaginales. Globalement, cette opération permet de cicatriser la moitié à deux tiers de malades, au terme de procédures parfois répétées [31]. Dans certains travaux récents, les malades avec fistule de Crohn ont un résultat fonctionnel et anatomique comparable à ceux ayant une fistule anale d’origine cryptique. En cas de traitement de fistules crohniennes par lambeau rectal d’avancement, le recours associé aux anti-TNF alpha permettrait d’obtenir de meilleures chances de guérison. La réalisation d’une stomie de dérivation permet d’augmenter les chances de succès d’un facteur deux à trois chez les malades ayant une fistule recto-vaginale, notamment en cas de récidive de la suppuration après un premier geste d’obturation [32]. Un essai contrôlé randomisé récent multicentrique a montré, dans les fistules d’origine cryptique non crohniennes, un bénéfice clair en faveur du lambeau rectal d’avancement 38 % de rechute à 12 mois par rapport à l’insertion d’un bouchon de bio collagène 66 % de rechute à 12 mois [33]. Cette stratégie thérapeutique pourrait être par extrapolation pour la prise en charge des suppurations anales drainées de la maladie de Crohn, notamment lorsque l’orifice interne est large. Finalement les stratégies d’épargne sphinctériennes sont souvent décevantes l’injection de cellules souches est aujourd’hui la méthode la plus efficace mais le bénéfice anatomique évalué en IRM questionne. Le lambeau rectal d’avancement manque d’évaluation dans le champ des fistules anales de Crohn. Il reste une alternative séduisante dans une stratégie bénéfice, risque et coûts favorable. Les séquelles fonctionnelles anorectales de la maladie de Crohn sont principalement dominées par les troubles de la continence, notamment chez les femmes [34]. Ce constat invite aujourd’hui à privilégier les stratégies qui limitent les lésions sphinctériennes comme les stratégies d’obturation évoquées plus haut, mais ce ne sont pas les seules. Les approches chirurgicales du traitement des ulcérations et des sténoses du rectum ou du canal anal ne sont pas recommandées. Les parturientes et leurs médecins sont plus facilement enclins à proposer une délivrance par césarienne dont l’incidence est plus élevée qu’en population. Cette option peut être validée chez les patientes qui présentent des lésions suppuratives actives et importantes au moment de l’accouchement et chez celles qui ont des séquelles importantes avant l’accouchement lésions sphinctériennes et troubles de la continence. En revanche, il n’y a pas, aujourd’hui, d’argument pour impliquer la responsabilité de l’accouchement par voie basse dans la survenue ou l’aggravation de lésions anales de la maladie de Crohn [10]. Le risque de survenue d’un phénomène suppuratif après délivrance est faible 8 % à un an et 12 % à deux ans. Ce sont davantage les évènements liés à l’histoire de la maladie de Crohn notamment les épisodes antérieurs de fistule que les conditions obstétricales épisiotomie qui conditionnent leur survenue. Conclusions Les lésions anopérinéales méritent une attention particulière parce qu’elles constituent un élément de pronostic défavorable de l’histoire naturelle de la maladie de Crohn. Elles se compliquent souvent, altèrent la qualité de vie et sont sources de séquelles fonctionnelles. Une vigilance particulière des cliniciens est attendue au stade du diagnostic des complications ne pas méconnaître un abcès, à la mise en œuvre de séquences thérapeutiques adaptées drainage, biothérapie, antibiothérapie et à l’accompagnement de la prise en charge lorsque le processus inflammatoire est contrôlé obturation des trajets, séquelles fonctionnelles. Références Brochard C, Siproudhis L, Wallenhorst T, Cuen D, d’Halluin PN, Garros A, et al. Anorectal stricture in 102 patients with Crohn’s disease natural history in the era of biologics. Aliment Pharmacol Ther. 2014;407796-803. Wallenhorst T, Brochard C, Bretagne JF, Bouguen G, Siproudhis L. Crohn’s disease is there any link between anal and luminal phenotypes? Int J Colorectal Dis. 2016;312307-11. Schwartz DA, Loftus EV, Jr., Tremaine WJ, Panaccione R, Harmsen WS, Zinsmeister AR, et al. The natural history of fistulizing Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology. 2002;1224875-80. 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Description L'année psychologique - Année 1937 - Volume 38 - Numéro 1 - Pages 609-61911 pagesSource Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation. Sujets Informations Publié par Publié le 01 janvier 1937 Nombre de lectures 24 Langue Français Extrait b Sensibilité mécanique et thermique de la peauIn L'année psychologique. 1937 vol. 38. pp. ce document / Cite this document b Sensibilité mécanique et thermique de la peau. In L'année psychologique. 1937 vol. 38. pp. CUTANEES ET SOUS-CUTANEES 609 pendantes de la voie pyramidale que le frisson dû au refroidisse ment réel et exige aussi intégrité cérébelleuse Dans certaines lésions médullaires on pu constater que les seuls muscles qui frissonnaient étaient commandés par les segments spi naux recevant des influx afférents cutanés Il donc dans le frisson une réaction précoce déclenchée par les excitations cutanées de refroidissement mais un niveau infra- cortical 994 VON BR CKE Ueber Sinnestäuschungen auf Grund eines Miszverhältnisses zwischen Kraft-empfindungen und wahrgenommener Leistung Des illusions sensorielles fondées sur un faux rapport entre des sensations de force et la réalisation motrice per ue für Sin. LXVII 1937 145-148 auteur souffrant de rhumatisme dans épaule droite imagine en nageant il est dans un milieu extrêmement visqueux et résis tant illusion tient une certaine immobilisation antalgique de épaule où résulte une moindre efficience motrice pour effort fourni et est cette moindre efficience per ue après la lenteur de la progression qui donne impression une grande résistance du milieu Considérations générales partir de ce petit fait 995 COSTA illusione di Poggendorft al tatto illusion de Poggendorff dans le domaine du tact Ar it di Ps. XV 1937 363-370 étudie illusion de Poggendorff dans le domaine du tact actif au moyen un dispositif spécial il décrit Les résultats obtenus révèlent la présence constante de illusion erreur semble augmenter avec accroissement de la distance des parallèles et est plus grande une inclinaison de 30 avec une de 45 parti culièrement avec un écartement de cm entre les Cette expérience confirme les résultats obtenus par Revesz concernant cette même illusion ainsi que hypothèse faite par dans ses recherches précédentes sur existence éléments communs espace aveugle et espace visuel dans les perceptions spatiales Sensibilité mécanique et thermique de la peau1 996 BECKER et FR HLE Ueber die Sensibilität der druckpunktfreien Haut Sur la sensibilité de la peau privée de points de pression Pf A. CCXXXVIII 1937 592-597 Les auteurs dans une région de la cuisse points de pression peu denses localisent de ces points en triangle et les anesthésient une goutte de la solution de butocaïne est déposée sur le point et on pique la peau avec une aiguille fine pointe Après anesthésie le seuil passe de 03 15-19 gr. un 4e point voisin son seuil quadruplé et dans la région centrale le seuil élève fois 1/2 la valeur initiale Voir aussi les noe 351 352 353 497 990 991 992 993 ANN PSyCHOLOOIIlüE 39 610 ANALYSES BIBLIOGRAPHIQUES Si on anesthésie trois points ne correspondant pas des points de pression au centre le seuil est pas modifié La piqûre seule sans anesthésique des points sensibles est- inefficace Les auteurs concluent il bien une réception tactile cutanée- en dehors des points de Von Frey mais que au voisinage de ces points la sensibilité est assurée abord par ceux-ci leur anesthésie- entraînant bien par suppression de leur intervention fonctionnelle une élévation de seuil 997 GUILFORD et LOVEWELL The touch- spots and the intensity of the stimulus Les points de tact et in tensité du stimulus of gen Ps. XV 1936 149-159 surfaces de cm2 furent explorées sur le dos de la main de sujets 200 points par cm2 étant testés avec des stimuli variant de 160 cg Le pourcentage des points positifs croît 100 avec intensité Bien que des réponses de douleur apparaissent parfois- dès cg restant rares 40 cg. la courbe croît régulièrement en ogive avec un petit plateau vers 10 cg de points positifs selon les sujets Les soulignent surtout que les nouveaux points positifs ne accumulent pas autour des premiers qui peuvent même cesser de répondre pour un stimulus accru Il agirait donc de gradients de sensibilité de probabilité de réponse et non de points de tact accroissement du aurait effets favorables exciter des récepteurs moins sensibles augmenter la fréquence influx étendre aire déformée donc la zone de recrutement étude est reprendre avec un tacteur mieux contrôlé un crin appliqué et retiré la main selon une vitesse et une incidence variables. 998 RICCI Sulla sensibilità di differenza apprezza mento tattile di stimoli estesi applicati su regioni differenti della pelle Sur la sensibilité différentielle dans appréciation tactile de stimuli étendus appliqués sur des régions différentes de la peau Ar it di Ps. XV 1937 370-383 utilise des stimuli punctiformes Dans une première série épreuves le stimulus normal et le stimulus de comparaison étaient appliqués sur avant-bras droit Dans une deuxième série le stimulus normal est appliqué sur avant-bras droit et le stimulus de comparai son sur avant-bras gauche ou inversement Les résultats recueillis confirment ceux précédemment obtenus par Gatti et Danesimo Le seuil absolu tend se maintenir constant et le seuil relatif de différence tend diminuer lorsque le stimulus accroît 999 GILMER Thé relation of vibratory sensitivity to pressure Le rapport entre la sensibilité vibratoire et la pression of exp Ps. XXI 1937 456-463 Pour trancher la question controversée de existence une- sensibilité tactile vibratoire distincte de la sensibilité la pression on exploré diverses régions du corps avec des vibrations mécaniques ou électriques de fréquence variable Les régions de la peau les plus CUTANEES ET SO LS-CüTANEES 61t SENSATIONS sensibles la vibration mécanique sont aussi les plus sensibles la pression Les points insensibles la pression sont relativement insensibles la Le courant électrique ne donne de percep tion de vibration que sur les points sensibles la pression au voi sinage de ces points il donne la sensation de vibration brûlante et dans les régions privées de ces points celle de douleur Les seuils de vibration sont toujours plus élevés que les seuils de douleur brûlante auteur conclut que la vibration est autre chose- une pression intermittente 1000 CUMMINGS et WEDELL Adaptation vibratory stimuli Adaptation aux stimuli vibratoires Eastern Branch Am Ps Assoe. Ps Bul. XXXIV 1937 520-521 Application sur mm de diamètre la paume de la main une tige reliée un haut-parleur magnétique et déterminations de seuils chez sujets après une stimulation continue de minutes 25 dt> au-dessus du seuil normal La réduction adaptative de sensibilité maxima pour une stimula tion de d. minima pour celle de 64 étend aux fréquences plus élevées mais peu aux fréquences plus basses et augmente avec intensité de la stimulation avec de notables variations- individuelles 1001 BELLOWS An experimental isolation of some factors determining response to rythmic stimulation II Tempe rature isolement experimental de quelques conditions de lec réponse une stimulation rythmique II Température of exp Ps. XX 1937 169-177 On détermine la fréquence critique de fusion des sensations ctiles successives produites par un courant air intermittent dirigé sur une région de la peau La température de cet air est nullement indiffé rente Entre et 80 le seuil est abord assez bas voisin de 50 périodes par seconde puis il élève abaisse ensuite entre 35 et 45 puis élève de nouveau adaptation de la peau joue una rôle La fréquence critique est plus élevée pour un courant air 37 quand la peau est adaptée une température de 18 que quand elle est adaptée 37 1002 BELLOWS An experimental isolation of som factors determining response to rhythmic cutaneous stimula tion III Interpretation Isolement expérimental de quelques facteurs déterminant la réponse des stimulations cutanées rythmi- quês III Interprétation Ps Rev. XLIV 1937 62-76 appareil permet de projeter rythmiquement un courant air de pression connue sur un point de la peau avec une fréquence égale ment La pression est mesurée en mm par un manomètre mercure Le nombre de projections par secondes est compté électri que

classement selon la sensibilité de la peau